近年来,乳腺疾病发病率不断上升,乳腺癌已经逐步成为威胁女性健康的头号“杀手”,为解决广大乳腺疾病患者看病就医难题,实现乳腺疾病诊断和治疗的专业化、规范化、系统化、标准化,2014年滨州市人民医院选拔精英力量组织成立了鲁北地区乃至黄河三洲角地区“三甲”医院当中唯一的乳腺专科病区——滨州市人民医院乳腺外科。目前,我科已在滨州市率先开展了空心针穿刺术、前哨淋巴结活检、保留乳房的乳腺癌切除术、保留乳头乳晕复合体的乳腺癌根治术、麦默通微创旋切手术、腔镜下男性乳房发育皮下腺体切除术、局部晚期乳腺癌的新辅助化疗、乳腺癌根治术后乳房再造术及丰胸手术等系列诊疗工作。其中乳痛症的中西医结合治疗,麦默通微创旋切手术,乳腺癌I、II期乳房再造术,钼靶引导下乳腺异常钙化灶微创切检术等一系列新技术已形成科室特色风格,在省内处于领先水平。2015年以来,在开展“溶脂后小切口男性乳房发育组织皮下切除”的基础上,成功进行了“全腔镜下男性乳房发育组织皮下切除术”,填补了滨州市及周边地市空白。护理团队开展了静脉化疗患者的PICC技术、乳腺癌术后上肢功能康复锻炼、乳腺癌术后心理康复指导等,并建立了乳腺癌健康俱乐部。我们还为每一位患者建立了专人负责的治疗电子档案,每次随访后进行记录,以便每一位患者都会得到系统、规范的治疗。 乳腺外科现有主任医师、教授1名,副主任医师、副教授1名,主治医师4名,住院医师3名,其中硕士研究生学历比率100%。长期与上海交通大学附属瑞金医院乳腺病中心保持良好的合作伙伴关系,科室有关乳腺疾病的诊疗水平和医疗护理实践水平处于国内的最前沿。科室发表国家级核心期刊50余篇,获得国家级专利6项,承担山东省自然基金一项:TGF-B信号通路调控乳腺肿瘤干细胞相关机制的研究(ZR2014HP036)。 为满足爱美女性的需求,近期我科在鲁北地区率先开展了规范化乳腺整形技术:乳房缩乳成形、乳头提升术(适应症--产后乳房下垂、乳房松弛、巨乳症),同期引进目前国际、国内最为流行的乳房双平面隆胸技术,还女性朋友一个自信挺拔的乳腺!
提到乳腺增生,女性朋友大都不会陌生,但对它的认识却存在误区。有一些女性因体检查出乳腺增生而苦恼不已,担心会导致以后患乳腺癌。其实,在内分泌激素(特别是雌孕激素)的作用下,随着月经周期的变化,每个月乳腺都会发生一次增生和一次复旧。如果内分泌紊乱,激素分泌过旺,增生过于显著,而复旧又不全,经过一段时间后就会出现乳腺增生症,它与乳腺癌并无必然联系。乳腺增生有哪些症状?乳腺增生的症状在不同年龄段表现不一样,在未婚未育的女性身上,常会表现为乳腺的胀痛,疼痛部位以双侧乳房多见,可能也有单侧乳房,会辐射到肩部、背部、上臂甚至腹部。在月经的后半程以及下次月经来潮前胀痛特别明显。部分女性生产哺完乳后,这种疼痛会缓解。在中年女性中,乳腺增生的临床表现常为乳房内的多发结节,有些女性还会有明显的不适感。绝经后的老年妇女,乳腺增生的发生率会减少。乳腺增生需要吃药吗?乳腺增生主要跟内分泌相关,一般医生会推荐生活方式的调整和减少外源性激素的摄入来预防和治疗乳腺增生。建议患者保持开朗的心情,广交朋友,经常锻炼,让情绪得到舒缓;保持健康的生活方式,早睡早起,不吃过于油腻的食物。也有些女性疼痛症状很明显,痛到夜不能寐,这叫做乳痛症。这种情况可以给予中药或西药治疗。乳腺增生会导致乳腺癌吗?乳腺增生是每个月都会发生的一个现象,严格意义上不能说是一个病。70%~80%的女性都会出现乳腺增生,所以不用紧张,它和乳腺癌没有必然的关系;医生嘱咐患有乳腺增生的女性每年体检,不是因为她们患癌的风险高,而是乳腺癌的临床表现容易被乳腺增生所掩盖,不容易发现,所以推荐她到医院来检查,用影像学的方法和医生的经验,帮助她早期鉴别出乳腺癌。哪些人容易患乳腺癌?乳腺癌有很多诱因,比如乳腺癌家族史,家里有1~2位近亲属有乳腺癌,并且在年轻时发病,这样的女性需要定期检查;月经初潮的年纪小于12岁,大于55岁才到更年期的女性暴露在雌激素的环境时间较长,患乳腺癌的风险会高一点;未婚、未育、晚育、未哺乳,服用外源性激素的女性患乳腺癌的风险高一些;淋巴瘤患者曾经胸部接受过放疗,患乳腺癌的风险较高;更年期后的肥胖也被文献报道为乳腺癌的高危因素之一。乳腺癌一般有哪些症状?大多数患者是乳房发现肿块就诊的。此外,乳房的局部皮肤上有凹陷、水肿、红斑或结节,乳头有凹陷、瘙痒、脱屑或溢液,这种情况要及时去医院就诊。还有一种隐匿性乳腺癌,乳房和皮肤都没有改变,但在腋窝会有淋巴结肿大,所以女性在摸乳房自查时,也要摸一下腋窝看是否有肿块。发现易感基因,做预防性乳房切除手术可取吗?乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2在中国人中的发生率不高,主要发生在欧美裔和犹太裔人群中。在中国,家族遗传性乳腺癌不是那么多。但家里有1~2位近亲属在年轻的时候罹患乳腺癌的妇女要稍微提高警惕,可以进行基因筛查,跟基因咨询师沟通,了解自己患乳腺癌的风险有多高。临床中,如果患者的一侧乳房已患乳腺癌,基因筛查又是阳性,对侧乳房活检也发现了癌前病变,医生可以跟患者做充分沟通后,进行对侧乳房的预防性切除手术,但是目前为止,国内这种手术不多。
近年来,乳腺疾病发病率不断上升,乳腺癌已经逐步成为威胁女性健康的头号“杀手”,为解决广大乳腺疾病患者看病就医难题,实现乳腺疾病诊断和治疗的专业化、规范化、系统化、标准化,滨州市人民医院选拔精英力量组织成立了鲁北地区乃至黄河三洲角地区“三甲”医院当中唯一的乳腺专科病区——滨州市人民医院乳腺外科。目前,我科已在滨州市率先开展了空心针穿刺术、前哨淋巴结活检、保留乳房的乳腺癌切除术、保留乳头乳晕复合体的乳腺癌根治术、麦默通微创旋切手术、腔镜下男性乳房发育皮下腺体切除术、局部晚期乳腺癌的新辅助化疗、乳腺癌根治术后乳房再造术及丰胸手术等系列诊疗工作。其中乳痛症的中西医结合治疗,麦默通微创旋切手术,乳腺癌I、II期乳房再造术,钼靶引导下乳腺异常钙化灶微创切检术等一系列新技术已形成科室特色风格,在省内处于领先水平。2015年以来,在开展“溶脂后小切口男性乳房发育组织皮下切除”的基础上,成功进行了“全腔镜下男性乳房发育组织皮下切除术”,填补了滨州市及周边地市空白。护理团队开展了静脉化疗患者的PICC技术、乳腺癌术后上肢功能康复锻炼、乳腺癌术后心理康复指导等,并建立了乳腺癌健康俱乐部。我们还为每一位患者建立了专人负责的治疗电子档案,每次随访后进行记录,以便每一位患者都会得到系统、规范的治疗。 乳腺外科现有主任医师、教授1名,副主任医师、副教授1名,主治医师4名,住院医师3名,其中硕士研究生学历比率100%。长期与上海交通大学附属瑞金医院乳腺病中心保持良好的合作伙伴关系,科室有关乳腺疾病的诊疗水平和医疗护理实践水平处于国内的最前沿。科室发表国家级核心期刊50余篇,获得国家级专利6项,承担山东省自然基金一项:TGF-B信号通路调控乳腺肿瘤干细胞相关机制的研究(ZR2014HP036)。
男性乳房发育症(Gynecomastia)又称男性乳房肥大或者男性女性型乳房,是指男性乳腺组织过度异常增生与发育,近年来随着人民生活水平的提高,生活模式的转变,该病的发病率和就诊率明显升高,发病率在30%左右,常见于青少年及老年人群。它发病的根本原因在于男性体内雌雄激素水平失衡,其主要发病因素包括1、饮食因素:现代生活水平的提高,饮食结构也发生了变化,比如一些蔬菜水果,肉类含有催熟剂等类似激素的一些成分,还有一些油炸食品都有可能潜在的存在一些激素性物质,进入体内就有可能导致体内激素水平的变化,雌雄激素比例失衡,从而导致疾病的发生,另外长期大量饮酒以及吸食毒品也会导致体雄性激素的降低2、器质性病变因素比如男性睾丸病变,脑垂体病变,肾上腺疾病,甲状腺疾病等内分泌器官疾病导致体内雄性激素水平降低,雌性激素相对升高,另外还有肝脏疾病,如慢性肝炎,由于肝功能减退,从而对体内雌激素的灭活作用降低,雌激素水平相对升高3、药物性因素:比如降压药物螺内酯、抗溃疡药物西咪替丁,抗病毒药物酮康唑等会通过影响雄激素生成而导致乳房发育,其他还有一些抗精神病的一些药物也会直接导致男乳组织增生。主要临床表现为男性乳房增大,可是单侧或双侧,有时可伴有乳头和乳晕增大,甚至外形如女性胸部,这样呢就会给部分患者带来严重的心理影响和负担,造成其自卑、自闭、不愿意参加集体活动,厌恶过夏季,甚至会出现含胸驼背形体改变等不良后果,并且男子乳腺发育症发生癌变的比率高于正常男子,发病率约为0.4%。因此,该病需要积极治疗,但是男性乳房发育一般情况下药物治疗不理想,往往需要手术治疗。传统手术就是在乳房周围切开一个比较长的手术切口,从而把乳腺组织切除,但是这样呢,往往有较大的胸壁瘢痕,影响美观,正面往往能看到手术疤痕,无法满足患者的美观要求。尤其对于青年男性。为解决这一问题,我院乳腺外科团队从去年开始便引进了一种全新的微创手术方式,“乳腺腔镜微创手术”, 至今已经完成手术近百例,取得了良好的效果,并且该技术已经掌握的非常成熟,腔镜手术是一种微创手术,只需在腋窝附近做3个5毫米的小孔,即可以把是手术搞定,切口非常隐蔽,术后基本上没有瘢痕,这种手术方式的好处就是微创、美观并且恢复快,即可达到胸部整形的目的又达到了治疗的目的。目前我院乳腺外科是鲁北地区唯一能够掌握该项技术的科室,并且该技术填补了滨州及周边地市的空白,因此也吸引着越来越多的男性乳房发育症患者慕名而来,希望我们以此项技术会造福越来越多的男性乳房发育患者
随着社会的发展,越来越多的女性推迟首次妊娠年龄,而目前全球大约有7%的乳腺癌发生在 ≤ 40岁的女性身上,因而乳腺癌后妊娠和生育能力保留的问题越来越频繁的被提及。小于40岁的乳腺癌患者诊疗后生育率不足10%,其低下的原因如下:①妊娠对乳腺癌患者生存影响的不确定性:妊娠会大幅度升高体内雌激素水平,可能会刺激雌激素敏感型癌细胞增殖,加之分化差、分期晚的青年乳腺癌患者的高复发率和高死亡率,成为不鼓励乳腺癌后妊娠的首要原因。但值得注意的是,有一项回顾性分析发现乳腺癌后妊娠组5年生存率为75%,而对照组仅50%。最新的一项Meta分析(妊娠1244例,对照18145例)提示,乳腺癌后妊娠可以减少41%的死亡风险。② 诱导卵巢功能衰竭的辅助化疗的广泛应用;③ 当前育龄期患者生育能力保留规范化指南的缺乏。图1:随着时间的进展,乳腺癌治疗后有妊娠要求的人数比例逐年上升笔者结合国内外文献报道,简要介绍目前乳腺癌患者保留生育能力的相关治疗策略:一、化疗方案如何选?闭经是卵巢功能衰竭最常见的临床症状。如果化疗仅造成成熟卵泡受损,则出现可逆性闭经;如果原始卵泡全部受损,则出现永久性闭经,进而卵巢早衰,无法妊娠。化疗药物中烷化剂(如环磷酰胺)为细胞周期非特异性药物,可损伤成熟及原始卵泡,故卵巢毒性最明确,对有妊娠要求的患者需避免使用或少量使用烷化剂。有临床实验证明:“紫杉醇+卡铂”方案疗效等同于“蒽环类+环磷酰胺+紫杉醇”,另有临床实验证明:“3个疗程FEC(环磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶)后序贯3个疗程多西他赛”疗效等同于6个疗程FEC方案,且因其减小环磷酰胺的用量,显著降低了对卵巢组织的损伤。而对于HER-2阳性患者,接受曲妥珠单抗治疗前需先行辅助化疗,从现有的数据看,联合分子靶向治疗未增加闭经率。但是月经状态不能完全代表卵巢功能。即便化疗后月经恢复,但因卵泡数量和质量降低,也不意味着今后一定能成功生育。二、内分泌治疗如何选?内分泌治疗药物中他莫昔芬致畸作用明确,禁用于有妊娠意向的乳腺癌患者。促性腺激素释放激素类似物(GnRH)可造成卵巢处于抑制状态,可能保护卵巢免于化疗药物的毒害。包括戈舍瑞林或曲普瑞林。6项随机对照试验的Meta分析(共340例患者)提示,联合GnRH激动剂组的患者化疗后月经自发恢复率和排卵率,较对照组显著提升。但是在其中3项试验中,月经的高恢复率并没有转化为自然妊娠的高成功率。另外几项前瞻性随机对照试验结果未显示戈舍瑞林或曲普瑞林应用在辅助或新辅助化疗中具有卵巢功能保护作用,化疗联合GnRH激动剂组的月经恢复率和对照组差异无统计学意义。目前还没有充分的证据支持GnRH激动剂在生育能力保留方面具备有效性和安全性,所以不能常规在化疗开始前即联合GnRH激动剂,除非出于入组临床实验的目的。三、辅助生殖技术辅助生殖技术(ART) :目前可供育龄期乳腺癌患者选择的方法包括胚胎低温保存、卵母细胞低温保存以及卵巢组织低温保存。图2:国外相关指南中提及的辅助生殖技术1、胚胎冷藏:是一项已非常成熟的治疗不育症的技术。其流程为促排卵、经阴道卵母细胞抽取和体外受精。一项回顾性研究结果显示,胚胎低温保存时间的长短对妊娠率、流产率和活产率均无影响,妊娠成功率较高。但为等待卵泡发育成熟后排卵,化疗至少要推迟2-4周才能开始,故对于肿瘤原发灶还在体内、计划实施新辅助化疗的患者,肿瘤科医生还存在疑虑。2.卵细胞冷藏 :如果患者还未结婚,而且因伦理或宗教信仰拒绝采用精子库提供的精子,则可选择卵母细胞低温保存技术。目前本技术也已成熟化,解冻后经体外受精,活产率同胚胎低温保存技术无明显差异。遗憾的是,成熟卵母细胞低温保存技术也要经历促排卵过程,于生发泡阶段的未成熟卵母细胞低温保存技术更适合于乳腺癌患者,因其具备无需促排卵、无需延迟化疗、无需担忧高雌激素水平对肿瘤细胞的增殖刺激的优势。但由于冻伤更易影响到未成熟卵母细胞解冻后的成熟和受精过程,至今还未有成功活产的报道,目前正在研究如何攻克技术障碍。3.卵巢组织低温保存:经腹腔镜切取富含原始卵泡的的卵巢皮质或者整个卵巢,经低温保存,解冻后再原位或异位(前臂、腹壁、乳房等)移植回体内,目前全球仅有十余个通过该技术的活产记录,仅需要4天左右的准备时间,对治疗无影响,但是低温保存的卵巢组织中一旦含有乳腺癌微转移灶,移植后则增加了复发风险。总之,卵巢组织低温保存技术目前还处于试验阶段,其有效性和安全性尚需增加样本量后进一步证实。四、小结最佳的个体化生育能力保留策略的选择应建立在多项因素的综合分析之上,包括患者年龄、化疗药物选择、剂量和时程、开始化疗的时间范围、是否需要内分泌治疗、乳腺专科的意见、生殖专科的实力、患者家庭背景和对妊娠的期望值等。尽管ART对乳腺癌后产妇及其下一代的长远安全性还缺乏数据支持,一些技术还处于试验阶段,并且花费高昂,但不久的将来,ART势必在育龄期妇女乳腺癌后生育能力保留领域发挥领军作用,还乳腺癌患者做母亲的权利。
一、概况 1、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年增长,且发病年龄有年轻化趋势。我国女性乳腺癌发病率为42.6/10万,居女性癌症发病的第1位;死亡率为5.7/10万,居女性癌症死亡的第6位。2015年中国女性乳腺癌预测发病率城市为53.87/10万,农村为40.14/10万。 2、乳腺癌是一种全身心性疾病,因而提倡个体化综合治疗。手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成部分,放疗、新辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗也在乳腺癌综合治疗中占有重要地位。由于乳腺癌早期发现率的不断提高,保乳手术比率逐年增长。 乳腺癌的现代综合治疗可以降低乳腺癌(局部)复发并延长无病生存时间及总生存时间,降低死亡率。乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复,且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。 3、乳房再造不仅有外观上的改变,更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦,提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移,乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视,国内患者对乳房再造的需求不断增长。 4、我国目前缺乏大规模乳房再造的临床统计资料。国内发表的相关论文显示,我国乳房再造的数量逐年增加,再造的方法也越来越完善,乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医生所认识和接受。 二、乳房再造的安全性 1、乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的,乳房再造不影响肿瘤的演变,不增加复发转移的风险。大量研究表明,肿瘤是否局部复发或转移,与疾病的分期、术后是否辅助放疗等因素有关,与是否行乳房再造、再造的时机及再造方式无关。 2、即刻乳房再造在肿瘤学的安全性也已被证实,即刻乳房再造患者在肿瘤局部复发率,与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别。患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比无明显差异。 3、乳房再造不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。 4、乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。尽管某些再造手术方式(如假体再造乳房)会对一些影像学检查造成一定影响,但乳房再造并不会推迟对肿瘤复发的检出。 三、乳房再造与乳腺癌辅助治疗的相互影响 1、正常情况下,乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即刻再造术后出现较严重并发症(如感染、切口裂开等),否则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。 2、即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率,不会降低即刻乳房再造成功率,不会影响伤口愈合,也不会影响再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率。 3、化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低,化疗期间不适合做任何乳房再造手术。 4、目前认为:无论自体组织再造,还是假体再造,均不是放射治疗的禁忌证,也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增加了术后放疗野设计的技术难度,但周密设计的放疗方案不影响放疗效果。 5、放疗对乳房再造效果的影响非常大。术后放疗的主要组织损害表现为受照射区域纤维组织增生,造成组织萎缩及纤维化’血管硬化甚至闭锁。因而会增加乳房再造的难度,影响效果,增加术后并发症如疼痛、感染、脂肪坏死、包膜挛缩、假体暴露、游离皮瓣坏死的发生率。 6、采用假体再造并接受放疗的患者,并发症发生率明显高于自体组织再造并接受放疗的患者,目前对于放疗前还是放疗后置入假体进行再造,在学术上仍存在争议。但无论应用何种方法,放疗均会影响再造的远期美学满意度及总体满意度。如果患者术后可能需要放疗,应慎重考虑实施即刻乳房再造并选择合理的再造方法。 7、对乳腺癌切除术中即刻置入扩张器、术后需要放疗的患者,有研究发现通过改进放疗技术,放疗时不必将扩张器抽空。尽管有部分放射科医生持保留意见,但抽空扩张器再放疗会导致扩张困难,大大增加扩张失败发生率。 四、乳腺癌切除乳房再造的基本原则 1、必须将肿瘤治疗放在首位,乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提,乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点,遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间,不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时,应首先遵循肿瘤外科原则。 2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案,医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时,应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程,在初次制定乳腺癌治疗方案时,即应由整形外科医生共同参与,将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时,尽可能地为乳房再造创造条件。 3、在乳腺切除过程中,应在不违反肿瘤学原则的前提下,尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构(如乳房下皱襞等),最大限度地为乳房再造保留条件,提高再造乳房美学效果和患者满意度。①对于可实施即刻乳房再造的患者,在肿瘤学情况允许的前提下,行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择,切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。②如果允许仅切除乳头、乳晕,最佳切口是乳晕环形切口,需腋窝清扫时加腋窝切口;当乳房下垂、乳房较大时,在彻底清除肿瘤和保证乳头、乳晕血供的前提条件下,可采用乳房上提和乳房缩小术式的垂直切口或倒T切口。③在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕,因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。④在不能保留乳头、乳晕时,切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域(包括穿刺针道和手术活检)的皮肤。从美学角度出发,该切口设计为横向时最有利于再造,其次是斜切口,最差为纵切口。⑤当应用皮瓣再造时,应尽可能利用皮瓣替代整个美学单元,将皮瓣另一侧的切口置于隐蔽部位(如乳房下皱襞位置)。 4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣,还是二期再造中的远位转移皮瓣,良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时,必须保证有良好血运的组织进行覆盖,保证切口两侧缘的组织血供,保证伤口的良好愈合,避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素,包括:术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。 5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行,包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分,必须意识到多学科合作的重要性,只有加强多学科合作才能使治疗从肿瘤学、美学、心理学等方面达到最好的效果,从而通过减少损伤、降低心理影响、改善美学效果来提高患者生活质量,使患者利益最大化。 五、乳房再造的术前检査、评估和教育 1、乳房再造的技术难度与风险较大,且不易达到两侧完全对称,手术的成功有赖于术前对患者各方面条件的准确把握,因此,须对患者进行全面的术前检查与准确的术前评估,以降低手术风险,获得良好的手术效果。 2、术前应对患者的条件进行检测与评估,分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等,综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。 3、肿瘤学情况患者的肿瘤学分型与治疗情况在乳房再造术前评估中非常重要。①乳腺肿瘤的病理分型与分期是影响乳房再造时机及手术方案的重要因素,了解肿瘤学情况包括治疗与复发等情况,正确判断患者的预后与复发的风险,对于决定是否进行乳房再造、再造的方法及其时机均十分重要。②适宜行乳房再造的乳腺癌类型与分期:乳房原位癌(Tis)包括导管原位癌、小叶原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以内的浸润性乳腺癌、保乳术后局部复发但无转移的乳腺癌。③需相对慎重行乳房再造的乳腺癌类型与分期:出现内乳淋巴结转移(N2b)的ⅢA期乳腺癌、分叶状肿瘤等。④禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期:Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。⑤对于病理分期较晚、易发生转移、易局部复发的患者(如炎性反应性乳腺癌),不宜行乳房再造。⑥通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造,对于接受过放疗或准备进行放疗的患者,应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。 4、全身情况:①除了外科手术前的常规检查评估,应特别注意患者是否合并有以下情况:心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、肥胖、吸烟、免疫性疾病等。无论假体还是自体组织乳房再造,严重肥胖和吸烟都是术后出现并发症的重要风险因素,是乳房再造术的相对禁忌证。②乳腺癌手术后是否曾出现皮肤坏死、切口感染及延迟愈合等情况应予以重视。③患者的年龄以及生育史也影响手术方式的选择,对于今后有怀孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。④对伴有糖尿病、高血压、心脏病等影响手术耐受性的内科疾病的患者,应当尽量简化手术方案,采用时间短、创伤小、技术简单的手术方式,如果内科疾病严重难以耐受手术,则不宜进行即刻或延期乳房再造。⑤对于有长期吸烟史或外周血管疾病的患者,谨慎采用显微外科皮瓣的术式,以减少术后吻合口形成血栓的机会。 5、心理状况:①乳房再造的需求与患者的生活条件、受教育背景、家庭状况、对疾病的心理承受能力等因素相关。患者的心理状况,对乳房再造术的选择以及获得成功至关重要。在患者得知患有乳腺癌时,多数会出现情绪低落、沮丧、易激惹等反应;二期乳房再造的患者在乳房切除术后会出现体像、社交和家庭关系障碍。②乳房再造术前应评估患者是否存在社会心理问题,是否对再造手术抱有不切实际的期望。通过照片、视频、动画、宣传册以及病友交流等生动的方法对患者进行教育,让患者更多地知晓乳房再造手术的意义和方法、患者获益、风险因素以及不确定因素,了解再造乳房在外形、质地、感觉等方面与正常乳房的差别,建立合理的手术期望。术前应与患者进行充分地沟通,鼓励患者参与手术方案的选择和制定,可以提高手术的满意度,使患者对手术效果有正确的预期,对手术风险有正确的了解。对手术效果期望值过高的患者应谨慎采用手术。 6、局部条件:①乳房再造手术方法的选择受局部组织条件的影响,包括受区条件和供区条件。术前应评估原有切口瘢痕位置、走向、硬度、粘连程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮肤软组织的厚度、弹性及紧张度。②无论采用何种术式,即刻乳房再造期进行乳房再造,由于瘢痕粘连、皮肤回缩、组织弹性差等问题,乳房再造效果会受到一定限制。如果受区曾接受放疗,组织条件会更差,采用显微皮瓣乳房再造出现吻合口栓塞的几率会明显增加。③供区的组织松驰度、皮下组织厚度、血管评估的情况都会影响手术方案的设计。供区能够提供的最大组织量应以能够顺利关闭供区切口为度。不论采用何种皮瓣进行乳房再造,术前均应对供区的血管进行详细的检查与充分的评估。 7、健侧情况:①乳房作为对称的器官,两侧的对称性决定了乳房再造的手术效果。健侧乳房的情况是乳房再造手术的重要参考,包括术式的选择、需要的组织量、再造乳房的大小或选用乳房假体的体积、再造乳房的突度以及乳头的位置等。②为了达到两侧的对称性,有必要分期对健侧乳房采用乳房上提、隆乳、乳房缩小等手术。 8、血管条件:①无论是采用游离皮瓣还是肌皮瓣进行自体组织乳房再造,术前均应对供区的血管进行详细检查,采用游离皮瓣的方法时,还应包括对受区血管的检査,以确认是否有合适的受区血管以及移植组织的血供可靠程度和血管蒂解剖的难易程度。②血管条件的评估方法包括询问手术、外伤史,査阅相关手术记录,检査血管的方法包括多普勒超声血流探测仪和CT血管造影(CTA),CTA可以清楚看清动脉的走行和管径,以及血管分布和穿支的位置,必要时可进行3D重建,是推荐的血管检查方法。 9、治疗周期及费用:①乳房再造是一个序列化的治疗,通常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行乳房再造,需要反复注水扩张以及更换假体等多次手术,两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称,因此,在初次治疗时即应制定一个完整的治疗计划,并为后续治疗创造条件。②即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期乳房再造具有优势。通常来说,由于自体组织乳房再造存在供区损伤且可能应用到显微外科技术及术后监护,其住院时间较基于假体的乳房再造长,单次住院费用也相应较高。采用腹部皮瓣的方法,在恢复时间上通常要超过背阔肌肌皮瓣和假体的方法。③在我国乳房再造手术尚未完全纳入医保范畴,二期再造的全部费用和即刻再造的大部分费用仍需患者自行支付。在选择乳房再造方法时还必须考虑患者的经济情况。 六、乳房再造的时机与策略 1、即刻乳房再造:①又称一期乳房再造,是在乳腺癌切除的同时进行乳房再造,通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。②乳腺癌切除同时,没有瘢痕的粘连及放疗的损伤,组织结构正常,皮肤弹性和松动度好。从组织条件方面考虑,是乳房再造的最佳时机;术中在切除肿瘤的同时完成受区的剥离过程,节省了手术时间;由于肿瘤切除与再造一次完成,减少了麻醉、药物使用、住院过程和相应的医疗费用。与二期乳房再造相比,患者没有经受缺失乳房的心理创伤,可更有效地减低焦虑情绪和自卑心理。因此,即刻乳房再造有更好的心理效益、经济成本效益。③即刻乳房再造适应证:对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期(仅T3、N1、M0)、预防性乳腺切除,身体状况良好,没有合并严重的内科病症,可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术,患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者,目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议,尚有待进一步的肿瘤学临床证据。④即刻乳房再造因与乳房切除手术同期进行,皮瓣坏死、出血、血肿及感染等风险有所增加。一旦出现并发症,相应的治疗及愈合时间过长可能推迟化疗的开始。因此选择安全性相对较高,风险相对较小,恢复较快的即刻乳房再造方法是必要的。⑤如果术后患者必须接受放疗,则须慎重考虑即刻乳房再造,并且应避免采用假体进行即刻乳房再造。 2、二期乳房再造:①又称延期乳房再造,是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后,经过一定的恢复期后,再择期进行的乳房再造。②由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩,甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位,局部的组织条件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神状况和身体条件较好的情况下择期手术,减少了即刻乳房再造中增加的手术创伤,对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比,由于患者经历了失去乳房的心理过程,对再造效果的要求通常更低。③二期乳房再造适应证:身体状况良好,没有合并严重的内科病症,可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手术;无复发和远处转移;患者本身有乳房再造要求。放疗后进行再造应等到可见的损伤体征(如硬化和水肿)减退以后,可能需要等到放疗结束后6~12个月。化疗后经过血液检查,尤其肝肾功能,血白细胞数量,出、凝血时间正常,身体无明显不适以后方可进行乳房再造手术。 3、分期即刻乳房再造:①通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下,可在乳腺癌切除的同时,于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗,可直接在适当时机完成再造;如术后需要放疗,则尽快完成组织扩张,并进行放疗,待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。②分期即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题,为选择最佳再造方式提供了决断的时间,简化了乳腺癌切除即刻再造的手术,缩短了手术时间,降低了对患者手术的耐受能力的要求,同时最大限度地保留了再造所需的局部组织条件,扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于确定假体形状及大小,利于有包膜腔的调整。 七、乳房再造的基本方法 1、乳房再造的基本内容:包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等,乳房体积的再造方法包括:应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括:背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。 2、应用组织扩张器和(或)假体的乳房再造:①单纯采用假体进行的即刻乳房再造适合于无皮肤缺损、皮下组织厚度足够的单纯乳腺切除术、保留乳头的乳腺癌切除及改良根治术,特别适合于预防性乳腺切除的即刻乳房再造。②应用组织扩张和假体完成的乳房再造,适合皮肤缺损不大、局部皮肤质量良好、皮下组织厚度足够的情况。组织扩张器可即刻置入,也可二期置入。③必须保证扩张器、假体有足够的软组织覆盖,通常放置在胸大肌后,不宜直接将假体置于皮下。当扩张器或假体表面组织覆盖不足时,应以周围组织的肌瓣、筋膜或生物补片等材料加强包被。采用此类补片时应注意其可能增加感染的风险。④分期即刻乳房再造术后需放疗时,应尽快在放疗前完成扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗,将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。⑤假体置换扩张器的条件:有充分的扩张皮肤量和足够的覆盖组织厚度,若需化疗则应在化疗结束且化验正常1个月以上置换;需放疗的患者,在放疗完成后至少6个月以后,评估放疗后乳房区皮肤恢复情况后方可进行。尽管有医生认为应在放疗之前更换为永久假体,但目前缺乏临床证据说明其优势。⑥假体置换扩张器时通常需要对包膜腔的大小和位置进行调整,如果采用解剖形假体,则应去除全部包膜,基底中心部位不易去除的包膜可少量旷置。⑦直接单纯应用假体进行乳房再造通常适合于术后不需要放疗、组织厚度良好、无皮肤缺损或缺损极小的即刻乳房再造。相对于圆形假体,解剖形假体更易于获得自然的外观,也有更多大小和形态选择,以与健侧对称。 3、背阔肌肌皮瓣乳房再造:①背阔肌肌皮瓣血管恒定,血运充沛,皮瓣移植后容易成活,手术相对安全可靠;同时背阔肌蒂部可以充填腋窝区的组织缺损,重建腋前皱襞。但背阔肌提供的组织量相对不足,常需与假体联合应用,此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉覆盖假体。②背阔肌肌皮瓣通常与假体联合应用进行乳房再造,适用于患侧乳房缺损组织量、皮肤量不大,同时对侧乳房体积较小、不适于采用腹部皮瓣进行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造术失败的病例。③不适合进行背阔肌肌皮瓣乳房再造的情况包括(但不限于):胸背血管损伤、对侧体积较大又不接受假体、不接受背部瘢痕、对上肢运动功能要求比较高等。④应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的再造术式,背阔肌肌皮瓣与乳房的外观、质感接近,为假体提供良好的组织被覆,同时满足了再造对体积的要求。⑤通常情况下,一期手术行背阔肌肌皮瓣转移时不提倡采用即刻置入扩张器、二期更换假体的再造方式。如必须即刻置入扩张器,应于二期在假体置换扩张器时再行背阔肌肌皮瓣转移。⑥血清肿是背阔肌肌皮瓣移植最常见的并发症之一,因此术后背部放置引流时间需较长,多数情况下引流超过1周,并辅助加压包扎。⑦扩大背阔肌肌皮瓣可携带其远端的腰部皮下脂肪,提供的组织量明显增大,对于较小的乳房,可不使用乳房假体完成乳房再造。其缺点是最远端的脂肪血运并不十分理想,需要术中对远端血运重新进行评估。 4、横行腹直肌肌皮瓣(TRAM皮瓣):①TRAM皮瓣可以携带的组织量大,手术相对安全,再造乳房手感好,可随年龄出现一定程度的自然下垂,但该皮瓣需要损失一侧甚至两侧腹直肌,对运动功能有一定影响。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆,但未见腹壁疝的报道。②TRAM皮瓣乳房再造的适应证比较宽泛,可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置入的病例;胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况;腹部皮肤较松驰,可以提供一定的组织体积和皮肤量;采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房再造失败的病例。③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌证:曾接受过吸脂手术等腹部手术,术前检査有明确的血管破坏;腹壁薄且皮肤紧张,能提供的组织量很小;尚有生育要求以及对腹壁运动功能要求非常高的病例;不接受下腹部的横行切口瘢痕等。④TRAM皮瓣的血供并不足以携带整个下腹部皮瓣,单蒂TRAM皮瓣的Ⅳ区及Ⅲ区的一部分血供较差无法利用,腹部正中纵行瘢痕会影响TRAM皮瓣瘢痕远端的血运,造成皮瓣对侧大部分区域血运障碍。术中应观察皮瓣血运情况,减少术后皮瓣坏死风险。⑤当乳房缺损较大,需要大量组织修复时,可采用双蒂TRAM皮瓣,以携带全部横行腹部皮瓣。但双蒂TRAM皮瓣转移使腹直肌功能完全丧失,应用时须慎重。⑥TRAM皮瓣腹部供区切口长、创面大、恢复慢,腹部切口裂开、脂肪液化、延迟愈合十分常见。吸烟、肥胖、糖尿病、切口张力过大是切口愈合不良的危险因素。术后须保持屈膝屈髋位,避免一切导致腹内压增高(如咳嗽、便秘)等因素,以利于腹部切口一期愈合。 5、腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP皮瓣):①DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂,将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来,不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定,可提供的组织量大,保留了腹直肌,供区并发症少,且皮瓣的血管蒂长有利于塑形。但该方法技术相对复杂,采用皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术,有一定发生皮瓣全部坏死的风险。②DIEP皮瓣乳房再造的适应证:需要提供的组织量大,供区及受区血管条件良好不能接受乳房假体乳房再造的病例;采用假体、背阔肌肌皮瓣等方式乳房再造失败的病例;腹部皮肤较松驰,可以提供一定的组织体积和皮肤量;有生育要求,以及对腹壁功能要求较高,不接受腹直肌完全损伤的病例。③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌证:有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况;不接受显微外科手术的风险;一般情况差不能耐受较长时间手术;腹部曾接受过吸脂等手术,术前检査有明确的血管破坏;腹壁薄且皮肤紧张,能提供的组织量很小;不能接受下腹部的横行切口瘢痕。④术前供受区CT血管造影(CTA)有助于了解腹部血管穿支情况以及受区血管情况,做到心中有数,可以大大缩短手术时间,减少手术风险,提高手术成功率。⑤对于再造需求组织量和皮肤面积较大的患者,可采用双蒂DIEP皮瓣,以保证携带全部下腹部皮瓣。⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓内血管或胸背血管为受区血管,当采用双蒂DIEP皮瓣时,也可应用胸廓内血管的近远心端分别与两侧血管蒂相吻合。⑦术后早期须严密观察皮瓣血运,一旦发生血管危象,应及时行吻合口探査,解除血管危象的原因,挽救皮瓣。⑧DIEP皮瓣乳房再造手术时间长,患者恢复慢。腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣相同。 6、组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造:①应用组织外扩张技术辅助自体脂肪移植进行乳房再造是近年来开展的一项新技术,适用于局部皮肤条件好、身体其他部位有多余脂肪、对侧体积不大的患者,不适于放疗后皮肤条件较差、身体较痩的患者。②自体脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供区损伤小、恢复快、可同时去脂塑身,但所需治疗周期长、手术次数多、需使用组织外扩张器、费用较高。③自体脂肪移植乳房再造的并发症包括:脂肪坏死液化、钙化、结节、囊肿、感染,扩张不足、形态不对称等。④目前未发现脂肪移植促进乳腺癌复发、转移的临床证据,尽管有学者提出质疑,但仍需充分的循证医学证据。
肉芽肿性乳腺炎不常见,但文献报告近年有增加趋势。临床特征为育龄经产妇突发乳腺肿块,脓肿形成,继发窦道和溃疡,可反复发作或经久不愈。棒状杆菌感染可使病程变得复杂。经皮活检是主要的确诊方法,病理特征为以小叶为中心组织细胞的上皮样和多核巨细胞浸润的非干酪样肉芽肿伴微脓肿,但须做排除性诊断。根据不同临床表现、细菌学检查和病理学检查进行分类,随后可行手术、激素治疗后手术和抗分枝杆菌治疗以及免疫抑制剂治疗等分类处理。 肉芽肿性乳腺炎(GM)和导管周围乳腺炎(PM)是非哺乳期乳腺炎中最常见的两种炎症。近年来,GM呈明显发病增多趋势【1-5】。本文结合笔者的研究与经验以及相关文献,就GM的诊断、鉴别诊断及处理原则进行重点阐述。
一、什么是乳腺癌化疗手术、放疗、化疗是恶性肿瘤的三大基本治疗手段。化疗,即应用化学药物进行全身治疗,达到杀灭乳腺恶性肿瘤细胞的目的。化疗药物选择性差,在杀灭肿瘤的同时对体内正常细胞也有不同程度损害,从而导致各种毒副反应。乳腺癌化疗毒副作用的发生发展有一定的规律,且多为可防可控的。二、化疗引起的常见不良反应1. 骨髓抑制骨髓抑制是化疗副反应中最常见和最严重的一种,临床主要表现:白细胞、血小板、血红蛋白减少。白细胞减少可导致机体免疫力下降,增加感染机率等;血小板下降可引起凝血障碍,导致淤血淤斑等出血现象。血红蛋白下降,可导致贫血,面色苍白,乏力。2.消化道不良反应这是由于化疗药物直接刺激胃粘膜或由于刺激呕吐中枢所致,也可能与患者心理因素有关。临床表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等胃肠道反应。3.脱发化疗引起的脱发通常都是可逆的,不用太紧张。停药1-2月后头发会再生,而且发质更好。4.周围神经炎长春碱类、紫杉类化疗药物常引起末梢神经病变。表现为指(趾)端麻木、针刺感、感觉异常、肌肉关节疼痛。化疗导致的周围神经炎大部分是可逆的,多数患者化疗结束后半年内可恢复。5.静脉炎反应化疗药物为细胞毒性药物,可刺激静脉内壁造成静脉炎。化疗药物导致静脉炎的原因:直接毒性作用;药物的酸碱度;高浓度药物对血管、组织的损伤;过敏症状;其它技术、器械质量等原因。6.化疗后月经中止常用化疗药物对卵巢功能影响大,化疗后出现暂时性闭经或月经周期延长。年轻患者绝大部分是暂时性闭经,在化疗结束后的几个月会恢复正常的月经。接近绝经期病人,化疗导致停经后月经不再恢复,直接进入绝经期。7.其他毒副作用化疗药物也会不同程度对肝脏、肾脏、膀胱、心脏等器官造成损害,但绝大部分人是可耐受化疗的,但化疗前需要完善相关功能器官的检查。另外,化疗药物也会产生远期的毒副作用,如不孕、不育;致畸、致癌等。三、化疗常见不良反应的防治措施1. 骨髓抑制的预防和处理化疗期间及化疗后定期检查血常规,一般在每次化疗后每隔3天开始检测血象变化,直至化疗后第12~14天。下次化疗开始前需要再次检测血象情况。当血象异常时,遵医嘱按需要予升白细胞、升血小板及纠正贫血治疗。特殊情况需要进行保护性隔离,严格控制探视,预防交叉感染,必要时输血及输血小板等治疗。接受化疗的患者平时要注意休息、适当活动、保持充足睡眠;注意个人卫生,做好基础护理,避免接触感染源;饮食上宜高蛋白、高维生素、易消化食物。2.消化道不良反应的处理化疗前,按医嘱使用止吐药物,注意休息;饮食上宜清淡、易消化,少量多餐,避免进食刺激性食物;呕吐后及时漱口,观察呕吐物的颜色、量和性质等,及时告知您的医生,必要时给予静脉补充水分及营养物质;定期监测各项生化指标,及时纠正电解质紊乱;排便后温开水洗净,必要时用鞣酸软膏外涂肛周皮肤,注意大便的次数和颜色,发现异常时及时告知医生;腹泻严重时可在医生指导下进流食,必要时按医嘱静脉补充水分、电解质;注意口腔卫生,勤漱口,保持良好的口腔卫生习惯,早、晚和饭后漱口、刷牙,使用软毛牙刷,并经常生理盐水漱口;戒烟、戒酒,保持口腔清洁;化疗7天后,要经常注意口腔内的变化,如有牙龈肿胀或疼痛,及时告知医护人员3. 化疗后脱发怎么办避免使用刺激性洗发水,洗发后避免用高温的吹风机吹头发,长发者建议剪短,避免烫发和染发。冷帽疗法是一种减少多西他赛化疗导致的脱发的方法。化疗前5~10min可以戴冰帽,使头皮冷却,局部皮肤血管收缩,血流减少,以减少药物到达毛囊,从而减少脱发。脱发期间可以戴假发、帽子、头巾等来保护头皮。4.周围神经炎的处理避免接触过冷、过热物品及利器,防止受伤。适当运动,促进四肢血液循环,注意保暖。按医嘱使用营养神经的药物,如维生素B1、B12等5.静脉炎反应的处理化疗期间选择大血管,交替使用;选择经外置插管的中心静脉导管(输液港或PICC);输液过程中出现穿刺部位疼痛时立即告诉护士;不要提输液瓶入厕,减少穿刺侧肢体活动;化疗后不要用热水洗穿刺部位。总体上来说,化疗的不良反应是可防可控的。在化疗前,积极作好思想准备,保持良好的精神状态和营养状况;治疗时,认真遵守医嘱,及时、准确、安全用药,密切观察病情变化,学会识别它们;一旦出现不良反应,及时与您的医生联系,并采取必要措施,千万不可因小失大,丧失最佳治疗时机;积极配合,预防和减少不良反应,保证化疗的顺利进行,达到早日康复之目的。
近年来在医院临床实践中,非哺乳期乳腺炎发病率逐渐增高,甚至比哺乳期乳腺炎更常见。 非哺乳期乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎症,结合此类疾病的临床病理特征及治疗,常见的有两种即导管周围乳腺炎(PDM)和肉芽肿性乳腺炎(GM ),两者临床表现相似,极易混淆,有时与乳腺癌也难鉴别,容易导致误诊误治,病变迁延不愈,反复发作,不少还因此切除了乳房,治疗经历常常给患者带来极大的痛苦,给医生诊治造成很大的困惑,甚至失望。所以,乳腺科医生亟需加强这两种疾病的诊治和研究。一、重视非哺乳期乳腺炎的分类诊断随着临床上非哺乳期乳腺炎发病的增加,非哺乳期乳腺炎的分类诊断引起了关注,但目前多数医疗机构的对此的诊断仍停留在非哺乳期乳腺炎、乳腺慢性炎症等二者不分的阶段,主要这是两种炎症的发病仍不是很高,未引起临床足够的重视,而导管周围乳腺炎(PDM)和肉芽肿性乳腺炎(GM )的确诊需病理检查才能最后诊断,而乳腺科或外科医生对于乳腺炎症还没有一定要病理确诊才治疗的习惯,仍沿用临床表现和辅助检查的临床诊断,等到发现治疗效不佳,或术后反复发作时才想到需病理检查分类诊断,所以临床上常见到这样误诊误治情况并不少,甚至乳腺癌当炎症治,或炎症当乳腺癌。由于这两种炎症的发病和治疗截然不同,预后有别,所以,加强非哺乳期乳腺炎的分类诊断显得非常重要和急迫。PDM和GM的临床表现均可表现为乳腺肿块、脓肿、窦道或溃疡,一般抗生素治疗无效,术后或引流反复发作,一般影像检查如超声检查、乳腺X线检查主要起鉴别乳腺癌和评估炎症范围作用,并不能直接鉴别这两种炎症,所以病理检查显得非常重要,但又不能采用传统手术切取或切除活检,会造乳房千疮百孔,而应采用现代诊断方法-经皮活检技术,常用空芯针空刺活检,不主张用真空辅助旋切活检,针吸细胞学检查不可靠,我们曾遇三例因针吸细胞学检查错将乳腺癌当炎症而误治的病例,应当吸取教训。非哺乳期乳腺炎中PDM和GM两者有些临床特点可循,PDM病变常从乳晕处起病,目前发现可由临床上普通细菌引起,也可由非结核分支杆菌引起,是脓肿反复发作,形成窦道的重要因素,一般不会形成皮损或溃疡,治疗上抗分支杆菌治疗有效;GM则多从乳房外周发病,多发脓肿,累及皮下和皮肤形成皮损或溃疡,是一种乳汁引起的超敏反应,自身免疫反应表现,很少由细菌引起,类固醇激素治疗联合手术治疗有效。两者普通细菌培养一般阴性,一般抗生素治疗无效。由此可见,这两种炎症的病理分类诊断对临床治疗的重要指导意议,病理科医生应重视对这两种炎症进行分类诊断,而不能笼统下一个慢性炎症等对治疗无意的诊断。这两种炎症在病理上是有明显鉴别特征的,但有时也会出现两种病变共存,临床上也有类似情况,这时病理诊断也会出现困难,需要临床与病理科的配合来完成分类诊断。一般来说,PDM病理主要是大导管扩张,浆细胞浸润为主,也可出现非干酪样肉芽肿;GM病理则以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎,可伴微小脓肿;小叶内有多种炎细胞浸润,包括中性粒细胞,单核细胞,淋巴细胞,上皮样细胞以及多核巨细胞。PDM除了需要与GM相鉴别,还需与以下疾病鉴别:乳腺结核,肉芽肿性血管脂膜炎,乳腺脂肪坏死,结节病,Avenger肉芽肿和巨细胞动脉炎等。临床上考虑非哺乳期乳腺炎诊断时,除进行炎症、细菌培养、风湿免疫因子、内分泌激素和影像学相关检查外,最重要的是经皮活检(可超声引导,取材基底而不是脓肿)进行病理分类诊断,并与乳腺癌等其他疾病鉴别,然后才考虑确定性治疗,以免误诊误治,给患者造成更大的痛苦,甚至全乳切除的风险。二、重视非哺乳期乳腺炎的合理治疗PDM和GM初期都可表现为乳腺肿块和脓肿,传统治疗是肿块切除并活检,脓肿切开引流,常造成病变反复,迁延不愈形成窦道、瘘管或皮损溃疡,甚至不得以全乳切除。合理的治疗是病理分类诊断后,PDM根据临床分期不同,各阶段治疗方法亦不相同:1、急性期(脓肿)采用穿刺抽脓,不宜切开引流,并用广谱抗生素+甲哨唑1周。愈后有基础病变者(如乳头内陷)需行手术治疗,不然将会复发。治疗缓解后有基础病变患者也应行手术消除基础病变,以免再次复。2、慢性期(肿块、窦道)或脓肿反复发作者:可予异烟肼(0.3/日)+利福平(0.45/日)+乙胺丁醇(0.75/日)抗分枝杆菌药物治疗(三联药物治疗),辅助保肝药,注意肝功能和眼睛副反应。对难治性和窦道型PDM用三联药物治疗(用9-12月后停药)有很好的效果,多个严重乳腺瘘或窦道,并与乳房皮肤严重粘连,形成较大肿块者,用三联药物治疗,可避免乳房切除。三联药物治疗的基础一是基于考虑病变有非结核分支杆菌(NTM)感染,中华医学会关于NTM感染临床诊断指南中,肺外软组织感染窦道形成或切口长期不愈者,可临床诊断NTM感染,确诊NTM需行分枝杆菌培养。二是近年来越来越多的文献支持PDM与细菌感染,特别是非结核分支杆菌感染有一定的相关性。我们对4例导管周围乳腺炎患者的组织进行罗氏培养,其中1例为massiliense分支杆菌,这也是我国首次报道的与乳房相关的massiliense分支杆菌感染病例。此外,英国Dibendu Betal等最新报道了一例乳腺慢性脓肿中培养出偶发分支杆菌。没有基础病变的PDM,特别是窦型经三联治疗愈后可不用手术治疗,肿块局限和外周型病灶者可直接行肿块或区段切除手术治愈,术后若出现切口不愈或窦道形成则加上三联药物治疗,乳晕(中央型)病变手术后23%复发,所以,药物治疗后手术治疗仍是治疗PDM基础病变(乳头内陷和导管扩张)重要手段。手术原则:必须完整充分切除病灶,特别是PDM必须清除乳晕下大乳管内的病灶;手术时机一般选择无明显疼痛、肿块比较稳定、窦道闭合时。GM 的治疗仍存在争议,类固醇激素、甲氨蝶呤、抗生素及手术治疗等均有报道。目前临床上采用的类固醇激素加手术的综合治疗是较为合理的治疗。诊断GM后不宜急于手术,不然术后多数会加重或复发。重点是先用类固醇激素缩小病灶,手术尽量切除病灶和皮损,特别要注意乳头后方病灶的切除,保留正常组织,缺损大时可转移腺体充填创面,即切除了病灶,又减少了复发,还保持了乳房的美观。文献推荐剂量为泼尼松片60-30 mgday,逐渐减量,至少用6周,并应持续用药至病变完全缓解,我们应用甲基强的松龙片,起始剂量为20mg/d,病灶缓解后缓慢减量,通常每1周至2周减量4mg,顺序减量为16mg/d,12mg/d,8mg/d,4mg/d直至症状完全缓解或稳定,择机手术治疗后,甲基强的松龙片4mg/d维持3-7天后停药。在类固醇激素治疗过程中,应注意药物副反应,包括皮质功能亢进综合症、加重感染、骨质疏松及股骨头坏死等。对于不能耐受高剂量类固醇激素副反应的患者、激素治疗效果欠佳、激素停药后复发和病灶皮损溃疡广泛无法手术或要做全乳切除等难治性GM,可尝试应用类固醇激素联合甲氨蝶呤免疫抑制疗法。三、加强非哺乳期乳腺炎的研究国外对PDM和GM的病因学、诊断和治疗等均有较多研究,而国内研究主要是一些回顾性治疗的研究,对这两种炎症的论述存不少争议。一方面,这两种炎症是否是一种疾病的不同阶段?比如,PDM就被认为是导管扩张、导管周围炎和浆细胞乳腺炎三个阶段组成;是否均由某种细菌引起?PDM由细菌引发已较肯定,但为什么普通培养经常阴性还没不明白,而GM这被认为是自身免疫反应,但也有人培养出棒状杆菌,那如何发病还不清楚?这方面山东大学附二院的余之刚教授已开始进行深入研究,期待通过研究能找到一种病因学方面的诊断方法;另一方面,就两种炎症的治疗方法多种多样,手术、抗生素治疗、抗分支杆菌药物治疗、中药治疗、中医治疗等等,缺乏综合评估,难以作为指南全国推广。因此,加强这两种炎症治疗评价研究也是非常重要的,将为其治疗提供必要的指引,避免诊误治。目前两种炎症中比较难治病例也困扰着我们医生,如病灶广泛(超过二个象限)、妊娠期发病者、精神病患者,这类患者常不宜手术,除非全乳切除,药物治疗也受限,如妊娠期许多药物禁忌,精神病患者也有许多药物禁忌,应用不当加重精神病或诱发精神病,这些都有待广大乳腺科医生进行深入研究,期待大家像重视乳腺癌诊治一样,加强非哺乳期乳腺炎的研究,找到更好的、更适合国情的合理诊治方法。
淋巴水肿是指由先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴积聚引起的组织水肿。 手术后引起淋巴水肿发病机制 乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为10-60%。乳腺癌淋巴清扫腋窝甚至锁骨下淋巴结,阻断了上肢主要淋巴回路,使上肢主要淋巴回路损伤;术后引流不畅形成腋窝皮下积液、伤口感染、创缘坏死,造成炎症或瘢痕增生,影响手术后淋巴再生和回流代偿。放射治疗是引发或加重淋巴水肿的常见原因。手术和放疗两种因素相加,腋区、锁骨上区形成的大片较深的瘢痕硬结阻断了代偿性淋巴回路,放射治疗不仅引发淋巴水肿,同时造成静脉狭窄或闭塞,肢体淋巴水肿的发生率明显增加。 乳癌病人如何自我防护 患者要注意观察有无上肢或胸部轻微的水肿,如有加重,应及时告诉医生,经常抬高患肢,避免长时间下垂,适度按摩;避免患肢抽血和注射;避免患肢测量血压,如果双侧上肢淋巴水肿,可在下肢测量血压;保持患肢皮肤尤其是褶皱处和手指间隙清洁干燥,洗浴后擦润肤露;避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动不提过重的物体(5kg),在健侧挎包;不戴过紧的项链和弹力手镯;淋浴或洗碗盘时,避免温度过高,避免桑拿或热浴,使用防晒产品;避免患肢损伤,如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等,修剪指甲时避免任何损伤;保持理想体重,进低盐、高蛋白、易消化的饮食,避免吸烟、饮酒;做家务或种花时可戴手套;避免患肢过度疲劳,当肢体感到疼痛时要休息,抬高肢体;建议进行一些运动,如散步、游泳、有氧健身,骑自行车做健身操;出现任何感染症状,如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告;高度重视患肢的感染,并予以最积极的治疗。 辅助治疗工具 1.物理驱动治疗仪 原理:通过周期性加压、减压的机械作用将软组织内淋巴液挤压进入深部静脉系统。优势:见效快、使用方便、压力可调、可反复使用。不足:费用高、不坚持使用易反复、不方便携带。使用物理驱动治疗仪禁忌症 急性期的深静脉血栓、严重的充血性的心衰、新近植皮、坏疽、丹毒、内置人工关节、假肢 2. 弹力袖套 原理:在穿着者手腕处建立最高支撑压力,沿着手臂向上压力逐渐递减,从而减轻局部组织的充血,避免体液在手臂某处积聚,改善局部微循环。同时袖带作为患肢的支架,可帮助肌肉泵走体液,促进淋巴液在受损肢体中的回流,达到消肿的治疗效果 弹力袖套使用注意事项:穿用袖带的最佳时间是在早上起床之时,脱下的最佳时间是晚上睡觉前(每天不超过12小时);袖带穿上后,贴身拂平;特别注意在穿或脱时,不要让戒指、手镯或指甲刮伤袖带;勤剪手指甲,在干燥的季节要预防手部及手臂的皮肤皲裂,避免刮伤袖带;使用中性洗涤剂在温水中手洗,不要拧干,用手挤干或用干毛巾吸掉多余的水分,于阴凉处晾干,勿置于阳光下晾晒或人工热源下烘烤。 优势:使用方便、便于携带、价格相对便宜。不足:压力值固定,需每4~6个月请医师检查一次、压力值偏小(23-32mmHg ),更适用于体质较弱、术后或水肿初期患者。 手术治疗患侧与健侧上肢相比,周径差大于75px即出现中度淋巴水肿,手部开始肿胀、核素淋巴显像检查显示淋巴回流受阻明显、患肢反复感染等情况时需手术治疗。手术可通过显微外科技术予以淋巴回流重建,还可通过对局部病变组织的手术治疗达到减容、减重、减少淋巴生成等功效。 总之,发现有淋巴水肿,就需要积极的保守治疗和防护,早期治疗能减缓淋巴水肿的发展速度。积极开展前哨淋巴结活检,有针对性的进行腋窝淋巴结的清扫,是预防术后淋巴水肿的最有效方法